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자녀 안과 진료비 15,000원, 실비보험으로 받을 수 있을까?
자녀의 눈 상태가 걱정되어 안과에 방문한 뒤 진료비 15,000원이 나왔고,
문득 “실비보험으로 청구가 가능할까?” 하는 궁금증이 생기셨을 겁니다.
결론부터 말씀드리면, 진료 목적과 진단명(코드)에 따라 청구 가능 여부가 갈립니다.
1. 실비보험에서 보장하는 진료의 조건
실손의료보험(실비보험)은
질병이나 상해로 인해 ‘치료 목적’으로 병원에 방문했을 때만 보장합니다.
✔ 청구 가능 예시:
- 결막염
- 다래끼(맥립종)
- 안구건조증
- 시력 급저하(원인 진단 있음)
- 부상으로 인한 외상성 안질환 등
✔ 청구 불가 예시:
- 단순 시력검사
- 건강검진 목적 진료
- 안경 처방 목적 내원
- 보험 청구 목적 진료 (의도성 인정 시 불인정)
→ 즉, 치료 목적 + 질병 진단코드가 있어야 실비 청구 가능!
2. 15,000원 진료비 중 얼마나 돌려받을까?
2024년 기준 실비보험 통원진료는
자기부담금 1만 원 + 급여·비급여 항목별 일부 부담 구조입니다.
- 진료비 총액: 15,000원
- 자기부담금 10,000원 제외
- 5,000원 중 일부 또는 전액 환급 가능 (항목별)
✔ 단, 처방전 없이 진찰만 받은 경우 환급금액이 매우 작을 수 있음
✔ 진단명 기재된 진료비 세부영수증 꼭 확인해야 함
3. 안과 실비 청구 시 필요한 서류
- 진료비 영수증 (병원에서 자동 제공)
- 진료 세부 내역서 (진단명 포함, 요청해야 받을 수 있음)
- 보험금 청구서 (현대해상 앱 or 홈페이지에서 다운로드)
- 통장 사본 (초회 청구 시 필요)
→ 금액이 15,000원이면 모바일 청구로 간편하게 접수 가능
→ 현대해상 앱에서 사진 찍어 업로드하면 끝!
4. 꼭 알아야 할 실비 청구 팁
- 병원 방문 시 진단명이 병명으로 들어가야 보험금 수령 가능
→ 접수 전 병원에 ‘진단코드 포함된 영수증 발급 가능 여부’ 문의 필수 - 1건당 1만 원 미만일 경우 실비 청구 자체가 불가
→ 따라서 단독 검진이나 상담만 받았다면 환급 불가 가능성 높음 - 동일 병명으로 청구가 반복될 경우 보험사에서 심사 강화 가능성 있음
→ 무분별한 반복 청구 주의
5. 마무리
자녀의 안과 진료비 15,000원은
치료 목적 + 질병 진단이 있었다면 실비 청구가 가능합니다.
다만 단순 시력검사나 건강검진 목적이었다면 보험 적용은 어렵고, 실비금액은 자기부담금 제외 후 일부 환급(3~5천 원 내외) 되는 구조이므로 서류를 꼼꼼히 확인한 후 청구 여부를 결정하는 것이 좋습니다.
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